Перейти к содержимому
Home
Programms
Online Coaching
Custom programming
Nutritional Advice and Plan
About me
Contacts
Меню
Home
Programms
Online Coaching
Custom programming
Nutritional Advice and Plan
About me
Contacts
+44 7961 155415
PAR-Q FORM
Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.
Personal Details
Name
*
Имя
Фамилия
Date of birth
*
Adress
Адресная строка 1
Город
Область / Край / Район
Почтовый индекс
Taiwan, Province of China
Turkey
Австралия
Австрия
Азербайджан
Аландские острова
Албания
Алжир
Американское Самоа
Ангилья
Ангола
Андорра
Антарктида
Антигуа и Барбуда
Аргентина
Армения
Аруба
Афганистан
Багамы
Бангладеш
Барбадос
Бахрейн
Белиз
Белоруссия
Бельгия
Бенин
Бермуды
Болгария
Боливия (Многонациональное Государство)
Бонэйр, Синт-Эстатиус и Саба
Босния и Герцеговина
Ботсвана
Бразилия
Британская территория Индийского океана
Бруней-Даруссалам
Буркина-Фасо
Бурунди
Бутан
Вануату
Ватикан
Венгрия
Венесуэла (Боливарианская Республика)
Виргинские острова (Американские)
Виргинские острова (Великобритания)
Внешние малые острова США
Восточный Тимор
Вьетнам
Габон
Гаити
Гайана
Гамбия
Гана
Гваделупа
Гватемала
Гвинея
Гвинея-Бисау
Германия
Гернси
Гибралтар
Гондурас
Гонконг
Гренада
Гренландия
Греция
Гуам
Дания
Джерси
Джибути
Джорджия
Доминика
Доминиканская Республика
Египет
Замбия
Западная Сахара
Зимбабве
Израиль
Индия
Индонезия
Иордания
Ирак
Иран (Исламская Республика)
Ирландия (Республика)
Исландия
Испания
Италия
Йемен
Кабо-Верде
Казахстан
Каймановы острова
Камбоджа
Камерун
Канада
Катар
Кения
Кипр
Киргизия
Кирибати
Китай
Кокосовые острова (Килинг)
Колумбия
Коморские острова
Конго
Конго (Демократическая Республика)
Корея (Демократическая Народная Республика)
Корея (Республика)
Косово
Коста-Рика
Кот-д’Ивуар
Куба
Кувейт
Кюрасао
Лаосская Народно-Демократическая Республика
Латвия
Лесото
Либерия
Ливан
Ливия
Литва
Лихтенштейн
Люксембург
Маврикий
Мавритания
Мадагаскар
Майотта
Макао
Малави
Малайзия
Мали
Мальдивы
Мальта
Марокко
Мартиника
Маршалловы острова
Мексика
Микронезия (Федеративные Штаты)
Мозамбик
Молдова (Республика)
Монако
Монголия
Монтсеррат
Мьянма
Намибия
Науру
Непал
Нигер
Нигерия
Нидерланды
Никарагуа
Ниуэ
Новая Зеландия
Новая Каледония
Норвегия
Объединенные Арабские Эмираты
Оман
Остров Буве
Остров Мэн
Остров Норфолк
Остров Рождества
Остров Херд и острова Макдональд
Острова Кука
Острова Питкэрн
Острова Св. Елены, Вознесения и Тристан-да-Кунья
Острова Теркс и Кайкос
Пакистан
Палау
Палестина (Государство)
Панама
Папуа-Новая Гвинея
Парагвай
Перу
Польша
Португалия
Пуэрто-Рико
Реюньон
Российская Федерация
Руанда
Румыния
Сальвадор
Самоа
Сан-Марино
Сан-Томе и Принсипи
Саудовская Аравия
Северная Македония (Республика)
Северные Марианские острова
Сейшельские Острова
Сен-Мартен (Голландская часть)
Сен-Мартен (владение Франции)
Сен-Пьер и Микелон
Сенегал
Сент-Бартельми
Сент-Винсент и Гренадины
Сент-Китс и Невис
Сент-Люсия
Сербия
Сингапур
Сирийская Арабская Республика
Словакия
Словения
Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии
Соединенные Штаты Америки
Соломоновы Острова
Сомали
Судан
Суринам
Сьерра-Леоне
Таджикистан
Таиланд
Танзания (Объединенная Республика)
Того
Токелау
Тонга
Тринидад и Тобаго
Тувалу
Тунис
Туркменистан
Уганда
Узбекистан
Украина
Уоллис и Футуна
Уругвай
Фарерские острова
Фиджи
Филиппины
Финляндия
Фолклендские Острова
Франция
Французская Гвиана
Французская Полинезия
Французские южные территории
Хорватия
Центральноафриканская Республика
Чад
Черногория
Чехия
Чили
Швейцария
Швеция
Шпицберген и Ян-Майен
Шри-Ланка
Эквадор
Экваториальная Гвинея
Эритрея
Эсватини (Королевство)
Эстония
Эфиопия
Южная Африка
Южная Георгия и Южные Сандвичевы острова
Южный Судан
Ямайка
Япония
Страна
Email
*
Phone
*
Health Goals
What health goals would you like to achieve in the next 3 months?
Name 3 things you could do in order to improve your health?
What are your main reasons for starting a fitness programme?
General Conditioning
Weight / Fat Loss
Stress Management
Muscular Strength
Aerobic Fitness
Flexibility
Appearance
Improve Self-Esteem
How would you describe your general health and fitness?
Have you ever done any structured exercise?
Yes
No
If ‘Yes’, what did you do?
What type of exercise do you enjoy the most?
What type of exercise do you dislike the most?
What would you say are the main barriers preventing you from exercising?
Lack of facilities
No motivation
No time
Injury / Illness
Unfit Appearance
Lack of knowledge
Family Work
Diet and Nutrition
On a scale of 1-10 (with 1 being poor and 10 being excellent) how would you assess the quality of your eating habits?
Оценить на 1 из 10
Оценить на 2 из 10
Оценить на 3 из 10
Оценить на 4 из 10
Оценить на 5 из 10
Оценить на 6 из 10
Оценить на 7 из 10
Оценить на 8 из 10
Оценить на 9 из 10
Оценить на 10 из 10
Would you like any help or advice in changing the quality of your eating habits?
Yes
No
Do you follow any particular diet or eating patterns?
Lifestyle
Do you drink alcohol?
Yes
No
Do you smoke?
Yes
No
If you answered ‘Yes’, would you like help or advice to change these habits?
Yes
No
Medical History
Have you had a major illness or injury in the last 5 years?
Yes
No
If ‘Yes’ please give details
Are you receiving treatment for any diagnosed medical condition?
Yes
No
If ‘Yes’ please give details
Are you taking any prescription medication?
Yes
No
Please indicate if you ever experience any of the following symptoms. Do you...
Ever get unusually short of breath with very light exertion?
Yes
No
Ever have pain, pressure, heaviness or tightness in the chest area?
Yes
No
Ever have severe dizzy spells or episodes of fainting?
Yes
No
Regularly get lower leg pain during walking that is relieved by rest?
Yes
No
Ever experience palpitations or irregular heartbeats?
Yes
No
Are you currently pregnant or have you given birth in the last 6 months?
Yes
No
I can confirm that I have answered all questions honestly and that the information given is correct.
confirm
Submit
